A veces, las aseguradoras niegan coberturas de salud que creemos tener garantizadas. Te comparto datos interesantes de la reciente sentencia del 4 de junio de 2025 del TSJ: confirma que el asegurado tiene derecho a la protección contratada y que la empresa debe demostrar cualquier motivo para rechazar un reclamo. En solo unos minutos, entenderás por qué revisar tu póliza con precisión, contar con asesoría adecuada y conocer los pasos a seguir puede evitar un “no” injustificado.
Hechos relevantes del caso.
- Contratación de la póliza: En octubre de 2019, el Asegurado adquirió una póliza de salud con ASISTENSI C.A con cobertura inicial de $5.000; y posterior aumento de suma asegurada de $10.000 para amparar enfermedades o accidentes.
- Siniestro por COVID-19: el 27 julio del 2021, el asegurado presentó síntomas de COVID-19 y activó el servicio para recibir atención médica.
- Rechazo del reclamo: en la fecha anterior, la compañía se negó a cubrir los gastos, alegando que el asegurado habría omitido información referente a los antecedentes de hipertensión, diabetes y tuberculosis al contratar la póliza.
Controversia central.
- La aseguradora afirmó que esas enfermedades ya existían antes de la cobertura y, por lo tanto, correspondía aplicar exclusiones por “preexistencias”.
- El asegurado alegó que no había sido diagnosticado con esas patologías y que, al momento de firmar el cuestionario médico, declaró con veracidad su estado de salud.
Sala de apelación. ¿Qué revisó el Juez?
- Reconoció que el asegurado demostró todos los hechos que había alegado, salvo el monto exacto de los gastos que tuvo que cubrir tras el siniestro. Por su parte, la aseguradora nunca pudo probar su argumento principal de que había rechazado el pago por ocultamiento de enfermedades previas.
- El Tribunal Superior decidió dar por válida la demanda solo en parte. Sin embargo, existe una contradicción entre lo que el Juez expone en sus fundamentos (Motiva) y lo que ordena en su decisión final (Dispositivo), pues declara parcialmente procedente la demanda sin explicar claramente cómo llega a esa conclusión.
- Según criterios claros del TSJ de casación, esta falta de coherencia hace que la sentencia recurrida sea nula por incurrir en el vicio de inmotivación por contradicción entre los motivos y el dispositivo del fallo.
Pronunciamiento del TSJ en Sala de Casación.
Ausencia de pruebas: en su fallo, el Tribunal reafirma que corresponde a las compañías de seguros asumir la carga de probar las enfermedades preexistentes si desean invocarlas como causa para exonerarse de responsabilidad ante un reclamo.
- La sentencia cita la regla básica: quien afirma un hecho (en este caso, la aseguradora que dice que hubo preexistencias) debe probarlo.
- Al no presentar evidencia médica de hipertensión, diabetes o tuberculosis, no cumplió con su obligación de demostrar su versión de los hechos. Por ello, la falta de prueba juega en contra, lo que obliga al tribunal a fallar a favor del asegurado.
- Se concluyó que la aseguradora incurrió en incumplimiento, pues rechazó el pago sin probar la supuesta omisión de información.
Tu hoja de ruta ante cualquier rechazo de cobertura.
1. Lee y completa con honestidad el cuestionario médico: Antes de firmar una póliza, revisa cada pregunta y, si dudas, pide asesoría o guarda cualquier informe que demuestre tu estado de salud. Esto evitará que, más adelante, la aseguradora alegue omisiones.
2. Solicita respuestas por escrito ante un rechazo: Si la aseguradora te niega la cobertura, exige un documento firmado por un representante que explique las razones de hecho y derecho. Sin este documento, su argumento carece de validez.
3. La carga de la prueba recae en quien afirma la preexistencia: El TSJ dejó claro que, si la aseguradora alega que existía una enfermedad previa, debe presentar los exámenes médicos o un informe que lo demuestre. Si no lo hace, la cobertura debe aplicarse tal como se contrató.
Fuente: https://n9.cl/46yxz