Introducción: esta Cartactuarial, es una continuación a la Cartactuarial N.º 5 de agosto 2022.
Qué Proponemos: en dicha cartactuarial planteamos la Hipótesis: “la Seguridad Social, y en especial la Salud, tiene dos grandes proveedores, la Salud Pública y la Salud Privada, que actúan por separado, en consecuencia, el tema es buscar la posibilidad de engranar ambas empresas cuando tienen un mismo fin: preservar la Salud de” El Ciudadano” …. Esta es la situación, nuestro planteamiento es una posible solución, pero tal cometido tiene que hacerse en función de El Ciudadano, no en función de intereses políticos que “desbaratan” el Bien Hacer. Si es un problema político la Salud que debe enfocarse en la búsqueda del Bienestar Ciudadano, donde los unos apoyen a los otros.”
PARTE I. Presentamos una síntesis del estado actual de la salud. Hay estudios muy diversos, pero sus conclusiones tienen semejanzas. Tomamos dos referencias, sobre las APS y la hospitalización. Acotamos el tema de las estadísticas son precarias o inexistentes en los entes públicos.
* Las APS: la Organización Panamericana de la Salud. OPS: Pacto Regional por la Atención Primaria de Salud para la Salud Universal, APS 30‑30‑30, en Ciudad de México en abril del 2019… a promover reformas del sector de la salud basadas en el enfoque de la atención primaria… los objetivos de reducir los obstáculos al acceso a la salud por lo menos en 30%, aumentar el gasto público en salud por lo menos a 6% del producto interno bruto, invertir 30% de estos recursos en el primer nivel de atención y transformar los sistemas de salud a fin de proporcionar servicios equitativos, inclusivos, integrales y de calidad basados en la estrategia de atención primaria de salud para el 2030…
* Hospitalización: nos basamos en un análisis del diciembre 2017, de los Dres. Leopoldo Briceño Iragorry y Marino J. González… Según la OMS, la tasa de 30 camas por 10 000 habitantes era el promedio para América Latina (1964) …. En Venezuela esa tasa después de los años 60 ha venido descendiendo en forma dramática de tal manera que en 1996 era de 15/10.000 hab. y para 2011 era de 10,85/10.000 hab, respectivamente…En la Encuesta de Hospitales de 2017, se revela lo siguiente: Entre los indicadores más graves que demuestran la crisis del sector salud en el país están el 51 % de quirófanos inoperativos en la red hospitalaria, así como la carencia de camas para hospitalización. De un total de 16 238 camas, el 39 % está fuera de servicio…”
Finalmente, según una proyección del INE al 30_06_2024, la población venezolana alcanzará 34.090.650 habitantes. Si tomamos la orientación de la OMS de 30 camas por 10.000 habitantes, necesitamos 102 camas por 10.000 habitantes.
PARTE II. La Salud y Perfil del Cotizante: la financiación de la salud está en un Fondo Social cuya características es el sistema de reparto, es decir, la contribución de los trabajadores y patronos, según la normativa. Este fondo, al igual que las aseguradoras, es una comunidad de suerte lo utiliza quien lo necesita. Podemos decir, que es una mega póliza de salud colectiva pública, dado que es responsabilidad del estado. Entonces porqué el fracaso del fondo. Las explicaciones son conocidas como implicaciones políticas y económicas al no cumplirse los estándares necesarios para su equilibrio financiero. Entre estos estándares tenemos el perfil del contribuyente:
*Mínimo desempleo, máximo cotizantes, es la universalidad de la prestación.
*Salario mínimo cónsono con la calidad de las prestaciones, es decir, salarios dignos.
*Calidad de la educación para optimizar el salario, nivel de formación.
*No hablemos de otros temas como la inseguridad, la vivienda, servicios públicos, etc.
Y desde el punto de vista económico resaltamos el tema inflacionario. La hiperinflación anuló el ahorro del trabajador logrado en sus años de servicio, se quedó sin atención de la salud y sin pensión.
Tal situación demuestra que si los temas políticos ahogan los problemas cotidianos de la familia tales como: la salud, la inestabilidad e inseguridad laboral, salario, insalubridad, etc.… estos pasan a un segundo plano con las consabidas consecuencias.
Cuando estábamos en el período de elaboración de esta cartactuarial, nos encontramos con este artículo:
El diario La Razón, España, en su edición del día 15_03_2024, hace reseña de un estudio sobre la salud de la Fundación IDIS, 2023. “…En este contexto, el papel del sector privado resulta vital. Los datos así lo confirman, ya que entre el 54% y el 58% del gasto sanitario total precisa del sector privado para la prestación de servicios. Esta cifra confirma que si no hubiera colaboración público-privada no sería viable la asistencia sanitaria…” (resaltado nuestro) Lo cual confirma nuestra tesis del año 2019.
Con este panorama, el sistema de Salud es muy vulnerables en lo político y financiero, entonces, debe pensarse en otros métodos de protección que minimicen estos riesgos que juntamente con un respaldo financiero externo le imprima fortaleza al sistema.
Un tema importante es qué hacer con el Seguro Social Obligatorio, S.S.O, planteamos que debe cambiar su rol de lo asistencial al Control de Gestión de la Salud, tanto publica como privada bajo el esquema de nuestros planteamientos.
PARTE III. Bases para los Recursos. Debido a la alta deuda de atención por falta de recursos presentamos proposiciones tributarias:
*En lo Económico: para cumplir con este perfil del Cotizante, es necesario una economía que lo construya, es decir, que su fin sea El Ciudadano que se ocupe su cotidianeidad: la falta de trabajo, inestabilidad e inseguridad laboral, calidad de la educación y un etcétera muy largo. La falta de Bienestar en los ciudadanos es una deficiencia de la democracia. Ver jóvenes de 18 años barriendo una avenida en lugar de estar dedicado a sus estudios, es falta de democracia. Estamos claro que llegar al perfil deseado del cotizante, solo se logra con un compromiso a largo plazo con metas cumplidas y por cumplir. Situación que no existe, el compromiso ideológico, no es con El Ciudadano.
Para pasar de donde estamos a donde esperamos estar, se necesitan recursos externos y normas que transmitan confianza para el arranque económico, no es el objetivo de esta artículo tal cometido. Pero si es posible presentar nuestras propuestas como visión de futuro para avanzar en función de soluciones al tema de la Salud en su preservación y curación.
*Evasión y Elusión Tributaria: los tributos forman parte del presupuesto de un país. Respecto a este tema el CEPAL en su informe N.º 18. Febrero 2024. Nos indica el deber de impulsar medidas para reducir el elevado nivel de la evasión tributaria que 2018 en América alcanzó a 320.000 millones de dólares, 6,1% del PIB regional. Se estima que la evasión es al menos el 60% del ISLR. Esta situación perjudica cualquier plan social que se implemente, si antes no empezamos a corregir estas anomalías para garantizar una minimización cero y fortalecer los ingresos públicos. Nuestro planteamientos giran alrededor de esta minimización.
*Descentralización Operativa y Distributiva: partimos del interés que debe generar en un estado o municipio si se le delega la recaudación con el fin de optimizar los ingresos tributarios nacionales a cambio de un porcentaje de tales ingresos con el objeto de ser utilizados exclusivamente en salud, según sea el tipo de establecimiento de la clasificación sanitaria vigente ubicado en su límites territoriales. Es desconcentrar la operatividad para aumentar los ingresos tributarios. Es indudable que ciertas medidas aplican, debe ejercerse un Control de Gestión para llegar a los objetivos programados. Los expertos tendrán la palabra.
Esta descentralización la planteamos así, el IVA en los municipios y el ISRL en los estados. En los municipios tales ingresos aplican a las APS (Primer Nivel de Atención) y en los estados ISRL en los hospitales, no importa su nivel. En la medida que aumente la inversiones, el consumo y la disminución de la evasión, se obtendrán mayores ingresos tributarios. En esa misma dimensión se sentirá el progreso de la atención sanitaria.
*El Fondo Externo Destinado a la Salud: partimos del principio que la economía de un país no es sostenible con solo el gasto público, es necesario diversificación económica para lograr una economía que se sustente por sí sola. Debe hacerse un cambio de las perspectivas económicas para no depender solo de lo petrolero, es decir, el precio del petróleo. En el entendido con el slogan: sembrar el petróleo. La diversificación trae mayor ingresos fiscales producto de la actividad privada. Es una condición indispensable para estabilizar lo social.
Plantemos la idea de crear un fondo social destinado a la Salud que sirva de apoyo al planteamiento propuesto mediante la distribución tributaria. En Venezuela existió El Fondo para la Estabilización Económica, GO N.º 37.665 del del 04_04_2003. Art.1: “…adscrito al Banco Central de Venezuela…cuyo objeto será procurar que las fluctuaciones del ingreso petrolero no afecten el necesario equilibrio fiscal, cambiario y monetario del País…”. En este fondo existen lineamientos aceptables, puede ser un inicio.
PARTE IV. El Rol de las Aseguradoras: como soporte social para fortalecer la atención de la salud. Veamos:
*El Déficit de Camas Hospitalarias Públicas: ya visto la problemática de las camas públicas en cuanto a su deterioro y déficit para cumplir los estándares de la OMS, nos queda es buscar una solución, no transitoria sino definitiva que tenga su lugar social en el transcurso del tiempo Nos referimos que las camas hospitalarias privadas entren de lleno a la Salud pública como apoyo social. Estamos claros hay personas que mueren y enfermos no atendidos por la escasez en los servicios, siempre ha existido este problema en menor o mayor grado. Esta es una solución definitiva que juntamente con los lineamientos ya propuestos se consolide la Atención Médica de una forma regular y aceptable por el ciudadano, independiente de sus recursos.
Al mirarnos en ese espejo qué podemos plantear, tenemos déficit de cama en lo público y camas ociosas en lo privado. Este es un tema que las aseguradoras privadas y públicas pueden resolver con el apoyo gubernamental, Y por qué las aseguradoras, estas empresas tienen toda la logística y experiencia en el manejo y control de la asistencia médica que con el apoyo de las APS y sus servicios pueden gestionar las 24 horas la atención. Además, con ciertos reacomodos estadísticos es posible información médica de acorde a las orientaciones de la OMS, Es la unificación del Control de Gestión es uno de los nuevos roles que debe asumir el actual Seguro Social.
*Colectivos de Salud: qué beneficios tributarios se le puede ofrecer al dueño de empresa para que contrate este seguro al grupo familiar de sus empleados y a las aseguradoras a través de sus normas qué flexibilidad se puede ofrecer para un flujo de caja más líquido para evitar los rezagos de los pagos a las clínicas. Es un tema para analizar por los expertos.
“Cuando se contrata un seguro colectivo de salud que ampara los empleados y familiares, estos no utilizan la Salud Pública, pero le siguen cotizando, es la norma. Esta situación favorece al cotizante sin posibilidades de contratar un seguro privado…”, le amplia las posibilidades de una buena atención, se libera una atención pública.
*Salud Individual: el grupo familiar que por sus ingresos pueda tener su póliza de individual, repercute de igual forma en el uso de lo privado sobre lo público.
Ahora bien, cuando tengamos este Sistema de Atención de la Salud en forma óptima, es posible que quien tiene ambas protecciones, le sea tomada la pública como un primer pago y la privada el segundo pago hasta completar el costo del servicio.
Repetimos en la medida que crezca la inversión pública y privada en esa medida aumenta el consumo, se incrementa y expande la clase media, aumentarán los contratos colectivos e individuales y se incrementa la desviación de la atención hacia lo privado, en beneficio de la atención pública a los más necesitados.
La Salud Desafío Imprescindible: amerita investigación, estudios, análisis, consenso y un plan a largo plazo. Sirva este escrito y otros elaborados por nuestra autoría como contribución a este desafío.
Por: José Vicente Angarita.
27-03-2024