Antes de desarrollar el tema expresamos un preámbulo sobre la salud: …” La salud la podemos definir en dos partes, (1) La salud humana que es entendida como un estado de completo bienestar físico, mental y social, y no solamente la ausencia de enfermedades, y (2) la salud ambiental que engloba los factores ambientales que podrían incidir en la salud humana y se basa en la prevención de las enfermedades y en la creación de ambientes propicios para el óptimo desarrollo de la población humana.

Ahora sí, llegamos al momento en que podemos definir nuestra nueva rama del conocimiento. La medicina de la conservación es una rama reciente de la ciencia que surgió debido a la importancia que representa la salud tanto humana como la de otros organismos (animales y vegetales), en especial los que tienen importancia económica para los humanos…” Tomado de la web: www.inecol.mex Instituto de ecología A.C.

Lo tratado en este artículo es algo insignificante al compararse con el alcance de la medicina de la conservación, pero no deja de ser muy importante en el bienestar físico de las personas, dado que es el inicio de la conservación humana, se trata de las APS. Base de nuestro artículo. cuyo objeto es contribuir a elaborar un producto que satisfaga los requisitos legales como una vía que contribuya a conservar la salud.

Este enfoque nos lleva a elaborar un breve esquema del proceso a los fines de trazar una posible ruta que promueva la inquietud del lector. Ya en el 2014, a propósito de la póliza única planteábamos mirar a la salud: “…desde otra perspectiva: El Cuido, la Preservación y el Rescate de la Salud.  Donde el Cuido y la Preservación – Consultas, diagnósticos, exámenes adicionales, tratamientos, medicamentos, etc. -, se han vistos como lo que son un Sistema de Prevención que trata de minimizar la ocurrencia de la enfermedad”, es decir, disminuir el peligro. La enfermedad es el riesgo, es el azar, es el Rescate de la salud.

Y agregábamos: “De esta forma, es posible diferenciar lo que es o no riesgo. En consecuencia, no debe enmarcarse toda la prima bajo la definición de riesgo, sino distinguir dentro de ella El Cuido, La Preservación y El Rescate de la Salud. Al hacerlo así, el concepto de reservas técnicas y del margen de solvencia cambia en su aplicabilidad. La prima se dividirá en dos partes: una parte para el Sistema de Prevención y, otra, para el Rescate de la salud”.  

Se flexibilizaría el control de las aseguradoras para mejorar su liquidez en función de los compromisos con sus proveedores de su Sistema de Prevención.

El proyecto de ley, a la espera de su ejecútese, en su artículo 34, reservas de riesgos en cursos y cuotas. Norma estas reservas sin la distinción correspondiente. La única diferenciación entre la aseguradora y la prepagada es que lo cobrado en una son primas y en la otra cuotas. Situación que coloca a las primas y cuotas en su totalidad, sin la flexibilización planteada, igualada a un riesgo que no existe.Estadísticas: desde el punto de vista de riesgo el comportamiento de la Atención Primaria corrobora nuestra tesis. Veamos, a continuación, cifras sinincluir gastos de farmacia, de un universo de 81.250 personas, distribuido por grupos de edades:

Lo cual dan fuerza a nuestros planteamientos las APS son un servicio, no un riesgo.

Ahora bien, para un análisis estadístico debemos basarnos en la definición de riesgo que es el principal aspecto técnico del peligro. Tomaremos ese camino.

La Tu y la APS: como ya comentamos la prevención la componen un conjunto de consultas médicas, exámenes, estudios, medicamentos, etc. para llegar a una conclusión médica y, de ser necesario, su tratamiento con el fin de cuidar o preservar la salud. Se inicia con la consulta médica virtual o presencial, luego es un acto voluntario del usuario, es una decisión, que pide ser atendido.  

Visto así, el uso dependerá de la composición porcentual etaria de la población que recibe el servicio, es decir, de toda la cartera independiente si el servicio ofrecido está en uno o varios productos. El gráfico de una cartera APS:

Vemos como hay servicios comunes y no comunes, lo cual permite trabajar por producto cada servicio y ese servicio en todos los productos en que participa. Este esquema permite buscar el equilibrio de un servicio que participa en varios productos.La Tu en las APS: es un servicio que se deriva del uso voluntario, pero su costo es un valor prefijado, dado el acuerdo con el proveedor. Visto así, nos basta analizar la Tu:

La expresión tiene dos vertientes. Una, cuando los servicios son limitativos en su uso la Tu tiene un máximo de uno y, dos, cuando su uso no es limitativo su valor será siempre mayor a uno. Los servicios siempre se comercializan en paquetes, no individual, es decir, está dentro de un producto, según cuadro anterior. Y qué pasa al estar dentro de un producto. Veamos el siguiente cuadro que representa un producto APS:

Tenemos la Tu por rango de edad y una Tu por tipo de servicio. La Tu por rango es el resultado del uso según la edad, en el rango 0 – 9 es 0.579. Y la Tu por servicio es el uso del servicio prestado a toda la cartera, Telemedicina es 0.404, y ambas convergen en un valor final con una Tu por rango = 1.694 y Tu por servicio = 1.636 con una diferencia mínima del 3,55%.

El producto lo conforman ese conjunto de servicios, luego bastaría con quitar o poner servicios con el fin de crear nuevos productos. Por ejemplo, si se crea un producto sin Farmacia, nos bastaría restar la Tu de ese servicio a la Tu total. Tu Total – Tu Farmacia, nos da la Tu del nuevo servicio. 1,636 – 0,425 = 1,211.

En esta síntesis hemos demostrado que las APS no son seguros. Sus productos no cumplen con la definición estadística del riesgo, expresada así:   0 <= Tu <= 1.

Empresas APS: a raíz del COVID y la situación país por el tema de la salud pública, hemos observado un aumento tendencial hacia la creación de empresas que ofrecen servicios APS, sobre todo en clínicas con productos dirigidos hacia la población con recursos que no pueden pagar una póliza de salud debido a su alto costo, y también a las aseguradoras.

Este producto APS es un gran aliado preventivo para El Ciudadano y su Familia, entonces, es un deber social darle apoyo normativo fuera del ámbito de la actividad aseguradora para un trato diferente para no forzarla a unas reservas técnicas, margen de solvencia, aranceles, etc. a las que están expuesta en la norma aseguradora. Si la aseguradora desea manejar su propias APS, debe dársele el mismo tratamiento, dado que está demostrado que no es un riesgo. Terminamos recordando la dispersión o aislamiento del trato que se le da a la salud con el daño social que tal situación acarrea.

En conclusión: es necesario hacer indispensable la convivencia social de lo público y privado como una única vía de solución para el logro de la preservación de la salud y el bienestar de El Ciudadano.

Mis Saludos. José Vicente Torres Angarita.

27_05_2023